Nombre: Diana Elva
Maldonado Alarcón
Matricula: 85796
Grupo: LP06
Materia:
Psicoterapia Infantil y de Grupos
Docente: Mtra.
Gricelda López Pérez
Actividad 3.- Compartiendo el caso mas interesante
Trastorno de Ansiedad
Se describe el caso de una niña 3 años de edad adoptada en Nepal que
presenta ansiedad de separación, problemas de conducta y de vinculación,
especialmente durante el último año.
Estas dificultades interfieren
negativamente en la dinámica familiar.
Se realiza un diagnostico de las
dificultades de la niña por medio de una entrevista clínica, instrumentos de
observación de la conducta y pruebas estandarizadas.
Con los padres se
utilizaron instrumentos de observación en sesión y registros conductuales en
relación a sus respuestas ante las conductas problemáticas de la niña.
Se llevó
a cabo una intervención basada en el entrenamiento cognitivo conductual de los
padres con la niña, con técnicas operantes y desde una perspectiva del
desarrollo emocional y del establecimiento de vínculo.
Se describe la evolución
del problema y el seguimiento del caso.
Identificación
del paciente
María (M) es una niña de 3 años de edad
adoptada en Nepal y llega a España a la edad de 11 meses.
Tiene un hermano,
también adoptado, de 6 años y ambos padres de 40 años.
El nivel sociocultural
de la familia es medio-alto y los padres muestran una relación positiva entre
ellos, siendo una familia bien organizada y unida.
Motivo de consulta
Los padres acuden a consulta derivados por su
pediatra por los problemas de ansiedad de separación y de conducta
especialmente durante el último año
Estas dificultades interfieren
negativamente en la dinámica familiar, asimismo presenta problemas de lenguaje.
Historia del problema
Al mes de nacer M. ingresa en una institución
donde convivía junto con otros 30 niños.
A los 9 meses, estuvo con una familia
de acogida hasta el momento de la adopción.
Los padres indican que no parecía
haber establecido vínculo con una figura de referencia, ni en el orfanato ni
con la familia de acogida.
Al llegar a España, la exploración médica realizada
refleja un buen estado de salud.
No ha sufrido enfermedades relevantes.
En los hitos evolutivos, el desarrollo motor
fue lento, anduvo a los 18 meses, actualmente, es ágil tanto en la motricidad
fina como en la gruesa.
Respecto a los hábitos de autonomía, fueron adquiridos
con normalidad (esfínteres, alimentación, sueño y vestido).
En el área de la
comunicación y el lenguaje, en el momento de la adopción los padres no
apreciaban problemas en la comprensión y, a nivel expresivo, producía
vocalizaciones y su evolución fue lenta.
Actualmente continúa con retraso y
recibe estimulación en su centro escolar.
A lo largo del proceso de adaptación
a la familia presentó problemas de conducta, y actualmente, continúa
manifestándolos, aunque en menor medida: es retadora, se frustra con facilidad
y utiliza el silencio como forma de llamar la atención.
A nivel social, la
describen como una niña tímida, retraída, miedosa, meticulosa y ordenada.
Los
cambios le cuestan, mostrándose poco flexible.
Además, informan de la
dificultad para separarse de la madre limitando la vida social de la niña y de
la familia.
Ante estas situaciones la madre se angustia y la atiende y coge en
brazos porque atribuye que su hija "se siente poco querida" tiene "falta
de afecto" y "tiene miedo de que la abandonen".
Fue escolarizada en guardería a los 17 meses
con problemas de adaptación, estableciendo con su profesora un vínculo
especial, no separándose de ella mientras permanecía en la escuela.
Con el
inicio de Educación Infantil también, a los 2 años, también tardó en
adaptarse, llorando de forma persistente durante los dos primeros meses.
Se
mostraba inhibida y rehusaba hablar con los profesores y los niños.
Los
profesores también atribuían que estos comportamientos eran debidos a "la
necesidad de afecto de la niña".
Evaluación
La valoración se lleva a cabo tanto con los
padres como con la niña.
El análisis de las características familiares
(ansiedad, manejo del estrés, estilo educativo, atribuciones y expectativas
parentales, etc.) permite establecer un tratamiento ajustado e individualizado
a la familia y descartar otras patologías que puedan acentuar el problema
inicial o interferir en el tratamiento.
Asimismo se evalúo a la niña; se recogieron
datos sobre las respuestas de ansiedad, su conducta, así como su nivel de
desarrollo general (cognitivo, lenguaje y comunicación, motricidad,
percepción), con el fin de establecer una línea base del problema.
Los padres cumplimentaron cuestionarios y
registros sobre la conducta y los problemas de ansiedad que su hija manifestaba
ante la separación de la madre. También, se contactó con el colegio para
obtener información.
En las sesiones de evaluación estuvo presente
la madre M. habló escasamente, se mostró inhibida y poco colaboradora. No
mostró interés por explorar el ambiente ni por los juegos presentados. Sin
embargo, su colaboración fue mejorando a lo largo de los 3 días de evaluación,
siendo capaz de ejecutar las tareas, aunque solicitando siempre el contacto
físico de su madre.
Los resultados de la evaluación indicaron que
el desarrollo cognitivo general de la niña era medio, correspondiente a 3,0
años de edad.
Sin embargo, se situaba por debajo de los 2, 6
años en las tareas donde se exigía lenguaje oral en las que mostró escasa
colaboración (Escala Verbal y de Memoria).
Respecto al lenguaje y comunicación se evalúo
el desarrollo en los aspectos formales (organización sintáctica, vocabulario y
pronunciación) y pragmáticos, con el fin de distinguir los problemas
lingüísticos de los socio-emocionales. Se utilizaron pruebas de comprensión del
lenguaje,
Registro Fonológico y Muestras de Lenguaje Espontáneo durante el
juego con la madre, en sesión y en casa.
Para la información del colegio se
utilizó un Cuestionario de Comunicación.
Los resultados indicaron un nivel de
comprensión lingüístico correspondiente a su edad y en el lenguaje expresivo un
retraso de un año, tanto en los aspectos morfo-sintácticos como
fonético-fonológicos.
En los aspectos pragmáticos aparecía un bajo nivel de
toma de iniciativas y evitaba hablar con la terapeuta y los padres en la
sesión.
No obstante, en la interacción con los padres, en el contexto familiar,
su comunicación era mayor.
A nivel escolar la profesora informaba de expresión
espontánea tanto con los adultos como con otros niños, aunque contestaba
lacónicamente.
Para valorar la ansiedad, se utilizó el
Cuestionario de Ansiedad por Separación en la Infancia para cada progenitor, que evalúa la ansiedad
por separación de 3 a 5 años en tres sub-escalas: 1 ante la pérdida o daño de
un ser querido, 2 relacionada con dormir y 3 ante acontecimientos cotidianos. Todas las
puntuaciones se encontraban significativamente por encima de la media.
Los registros indicaban que las situaciones
que generaban ansiedad en la niña estaban relacionadas con la ausencia de la
madre, ir al colegio, quedarse con el padre en casa, ir a casa de sus abuelos y
quedarse sola jugando con otros niños en fiestas familiares o de amigos,
incluso estando la madre presente.
Los comportamientos de la niña eran
sistemáticos y similares en todas las situaciones, como llorar, no hablar,
buscar contacto físico, no separarse, aunque variaban en intensidad, frecuencia
y duración en función de la familiaridad del contexto.
Ante estas situaciones la madre registraba el
grado de preocupación o ansiedad que percibía por la conducta de su hija,
reflejando una puntuación media de 8, en una escala de 0 a 10.
La madre
relacionaba sus altos niveles de ansiedad con su falta de recursos para
controlar estas conductas, con su propia preocupación por no poder generar
estrategias de afrontamiento a su hija, así como por la atribución de la
carencia de afecto sufrido por la niña en el pasado.
En la historia clínica los padres
describieron a la niña conductualmente, como inhibida, tímida y precavida ante
situaciones nuevas, especialmente en contextos desconocidos, respondiendo con
evitación social y emocional.
Estas manifestaciones cuando se han producido a
lo largo del desarrollo de manera recurrente se definen como temperamento
inhibido.
Diagnostico
En conclusión, la niña presenta un Trastorno
de Ansiedad por Separación según el DSM-IV-Tr (APA, 2002).
Paralelamente, las
características temperamentales (baja tolerancia a la frustración, ansiedad,
inhibición) y el estilo parental inconsistente han influido de forma negativa
en el mantenimiento de las conductas problema de la niña y en un proceso
inadecuado de formación del vínculo.
Tratamiento
La intervención para disminuir la ansiedad
por separación, los problemas de conducta y favorecer el establecimiento del
vínculo se llevó a cabo con terapia cognitivo conductual, fundamentalmente con
los padres, en un modelo basado en el entrenamiento de los padres con la niña,
con técnicas operantes, y desde la perspectiva del desarrollo y de la
vinculación.
Técnicas operantes
Se enseñó a los padres a reforzar
positivamente las conductas adecuadas de la niña con los reforzadores
específicos. Asimismo, ante el comportamiento inadecuado se les indicó cómo
seleccionar otra conducta apropiada incompatible.
Igualmente se les mostró el uso de la
extinción para disminuir o eliminar las conductas inadecuadas, indicando cuándo
utilizarla.
También se les hizo reflexionar sobre la
necesidad de poner límites a la niña, ya que de esa forma tendría claro qué
podía hacer en cada situación. Se dieron pautas por escrito:
- Ser firmes: mostrarse
cariñosos pero firmes es la forma de decirle que deje de realizar ese
comportamiento inadecuado.
- Poner normas claras
para que la niña comprenda qué es lo que se espera de ella.
- Formular las pautas de
manera positiva, es decir, informar sobre lo que se puede hacer y no sobre lo
que no se puede realizar.
- Ser consistentes. Los
límites deben cumplirse siempre que las circunstancias sean las mismas.
- Explicar de forma
breve y ajustada a su edad el porqué de las normas.
- Al castigar una
conducta desaprobar el comportamiento y no a la niña.
Conclusiones y control de evolución
Desde el tercer mes de tratamiento, los
padres reconocieron como las orientaciones y pautas habían mejorado la
percepción de la dificultad de la niña, que disminuyó progresivamente de una
media de 8 hasta alcanzar una media de 2 (en la escala de 0 a 10).
Esta
reducción les permitió controlar su preocupación e inseguridad ante los
comportamientos de su hija. La frecuencia de las conductas de ansiedad e
inhibición de la niña disminuyeron quedando recogidas en los registros.
La colaboración de los padres fue constante.
Aprendieron a usar de forma adecuada tanto el refuerzo como la extinción, así
como las pautas de conducta que se les iban dando durante las distintas
sesiones.
El uso de los registros de conducta les sirvió para comprender qué
determinados comportamientos de la niña estaban relacionados con sus reacciones
y también para observar qué el cambio en su forma de actuar favorecía la
aparición de conductas nuevas y ajustadas en la niña.
Paralelamente los padres fueron cambiando
gradualmente su forma de reaccionar sobre protectora y el grado de autonomía de
la menor mejoró siendo más independiente.
La conducta de la niña fue variando,
mostrándose más comunicativa y consiguiendo ampliar los tiempos de separación
tanto en el contexto familiar como en otras situaciones sociales.
Seguimiento
A los 6 meses de tratamiento se realizó una
nueva valoración, con el Cuestionario de Ansiedad por Separación en la Infancia
y mostró una mejoría en las tres sub-escalas con respecto a la evaluación
inicial: 1) ante la pérdida o daño de un ser querido, 2) relacionada con dormir
y 3) ante acontecimientos cotidianos.
A partir de este momento, se inició otra fase
de tratamiento, donde se plantearían otras jerarquías de situaciones de
ansiedad con el fin de continuar favoreciendo el desarrollo social de la niña
es otros contextos poco familiares.
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